نام شما :

    آدرس پست الکترونیکی شما :

    نام بازی یا بازی های مورد نظر :

    مبلغ واریزی :

    شماره ارجاع یا شماره پیگیری یا شماره فیش واریز و یا هر کد رهگیری که در اختیار دارید :

    چهار شماره آخر کارت ( در صورتی که واریز کارت به کارت داشتید ) :

    تلفن تماس ( شماره ای که در هنگام ثبت سفارش درج فرمودید ) :

    توضیحات اضافی ( در صورت نیاز ) :